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人身意外險的理賠流程
保險公司不會因為病歷的內容(既往史異常、姓名、身份證等信息)拒絕賠付,但是一定會求證。還是來講一下理賠的流程吧,以某保險公司理賠為例。

1.報案:

被保人出險后,可以通過自行的報案或者由保險代理人、家屬、親戚、朋友甚至是路人報案。撥打客服中心電話,告知投保時使用的身份證號即可,然后在客服人員的引導下,闡述出險經過。客服人員會錄入相關情況。

2.收單:

一般來說,被保人購買的都是住院險(門診險一般屬于團險范疇與個人壽險之間有些許差別,當然也有部分險種針對高端醫療需求的客戶,這里先以住院險為例。),那么保險公司會要求交單人(被保人本人、保險代理人、家屬、親戚、朋友)在填寫理賠申請書外,提供基本的理賠申請資料,如出院小結、住院費用清單、住院費用發票(基本理賠申請資料不予提供的情況下,收單人員會退回申請,要求補充)。當然,還有一些特殊的,但是常見的情況:被保人有購買關于手術補貼的附加險,還會要求提供手術記錄;被保人本次申請重大疾病險,會要求提供病理報告或其他支撐其達到條款內所要求的重大疾病的醫學報告等。被保人死亡,會要求提供死亡證明(法醫或醫院)、銷戶證明(身份證所在地派出所)、火化證明(火葬場)。

3.初核:

收單人員將被保人的理賠申請資料錄入電腦內,流轉至審核。
 
審核人員初步核實時發現被保人提供的資料內,有明顯的責任免除或疑似責任免除事項的,會選擇是進入協談或調查。
 
一般來說,金額較小或后續風險小或責任免除事項明確的理賠案件會流轉至協談。
 
反之,上述三點都大的會流轉至分公司調查。
 
當然,還有一些保險公司設置的一定會流轉協談或調查的:轉協談的如住院清單與住院發票金額不符、住院發票疑似已發生報銷(發票上有印章或簽字)、住院發票金額超過購買保額、住院費用超過同類疾病或意外的xx%(不同保險公司的指標不同)、住院清單內顯示所用的醫療材料為非醫保報銷材料等;轉調查的如預計賠付金額超過xx萬元、短期出險(重大疾病或死亡在投保生效兩年內)、先天性疾病、等待期出險(投保生效后一個月內一般疾病,三個月內重大疾病)、港澳臺或國外出險、疑似重大免責事項(死亡地點非醫院、工作單位、家庭住址;高墜、溺亡、車禍;疑似吸毒或艾滋病或精神病)、病歷內身份信息不符(原文中提到的情況)、抽樣性(按總公司設置的提起調查比,即申請理賠的人里一定有一定的比率的提起調查,哪怕以上所有異常情況都沒有發生。)

注:如果申請理賠后3個工作日還沒有通知付款,那么一般來說都是初核沒有通過。流轉到協談,可能客戶還能第一時間知道理賠發生了什么情況,但是流轉到調查,往往客戶知道這個情況都是在已經調查了2-3個工作日后,甚至更晚。

4.協談:

協談人員工作分兩個不同的階段,一個是處理由審核流轉的案件,另一個就是處理由調查流轉的案件。審核流轉的案件一般比較好處理,在通過與被保人及審核人溝通核實相關情況后,如被保人沒有異議,案件會流轉至審核,由審核人按照之前溝通好的情況,下發通知決定(賠不陪、賠多少),反之如被保人有異議,那么會流轉至調查,進一步了解情況。調查流轉至協談的案件不好處理,因為全部是需要拒付甚至是解約(解除保險合同退還保費或不退還保費)的案件,需要協談人員運用保險法和醫學知識與被保人溝通,同時也要及時跟審核人員反饋進度,甚至遇到惡性案件會與法務部的同事溝通。

5.調查:

調查因為是本職工作的原因,同時也是調查本身是一個靈活度非常高的崗位,這邊還是決定以一個案例來說明情況,當然,案例是虛構的:

案情:被保人投保1年半因白血病住院,目前仍在住院中,因被保人家庭條件較差,先行申請重大疾病險,住院費用險在出院后再來申請理賠。另外被保人本次住院時所使用的姓名及身份證均與投保時不相符。被保人所購買的重大疾病險保額30萬。

步驟:1.分析(看理賠申請材料及投保資料):按照一般的血液病發病周期,是有可能在投保后出險的,逆選擇傾向未知;被保人所治療的醫院地點與被保人居住地或工作單位的距離;被保人所從事的工作;被保人所居住地周邊的派出所、醫院、診所,有時甚至還要關注藥房;被保人的戶籍;保險代理人的工作地址。

2.調查(先后順序看調查人的喜好,我就說我的吧):
 
a、安排其他區域的同事以被保人投保時的姓名及本次申請理賠住院病歷內的姓名排查各醫院的住院記錄和化驗科。
 
b、前往保險代理人處了解投保經過,會詢問一些問題,我的習慣是先了解情況,視回答的內容來決定是否需要形成調查筆錄。一般會詢問的問題包括:投保經過、被保人具體的工作性質、內容、單位和地點、被保人生活軌跡(何時來到本地,之前住哪,現在住哪,之前什么工作,現在什么工作等)、投保過程中有無確認被保人健康情況、被保人本次住院名與投保時不同是何原因。
 
c、前往被保人所在的醫院(2年多了,我沒有一次前往被保人所住的醫院是帶著水果的,因為公司沒有相應的費用),一般來說會直接前往被保人所在的床位(去之前會約定時間),視被保人身體健康情況,有時被保人十分虛弱,不能回答問題,只能退而求其次詢問家屬問題,短期重大疾病理賠詢問被保人或家屬的情況一定要做調查筆錄的。
 
詢問的問題與之前詢問保險代理人完全一致,只是會多問一句發病經過,另外因被保人正在住院,相關的病歷資料需要被保人提供或由被保人家屬向醫生索要(插一句醫院方面的話題,病人在住院期間雖然是住在血液科,但是相關的檢查報告化驗單等等都是會在其他的例如檢查報告在影像科、病理科,化驗單在檢驗科,主治醫生處不一定有,這時需要讓醫生幫忙去其他科室索要),另外對于被保人住院時所用的身份信息會提出疑問了解原因,如是醫生寫錯,那么只需要醫生修改一下就好了。如果是其他原因,如有些客戶投保時未成年或調戶口或其他原因導致姓名和身份證與投保前不符,我們會要求被保人像相關派出所出具一個證明,即證明某人、身份證XXXX與某人、身份證XXXXX實際為同一人,客戶如果前后兩次身份證號碼的前六位都不同,則需要前后兩個不同的所屬派出所提供意思相同的一份證明。同時,需要對被保人及現有身份證及投保時所用身份證的照片比對,確認是否為同一人,并拍照。
 
d、被保人如是異地轉入本地,需排查當地的醫保,同時本地的醫保還是要排查。
 
e、被保人后期會提供身份證明的材料,然后前往相關派出所核實。以上調查中,如果都沒有任何疑點,那么調查人會撰寫調查報告。審核人如沒有異議會下賠付通知,如果有異議會再度流轉調查。

注:從本段來看,調查的花費時間會比較長,特別是涉及多地的調查。另外剛剛翻sky的回答,發現一個問題,就是病歷和發票都能修改姓名,收費處有一個姓名修改專用章,在修改后蓋章就可以了。病歷是按照衛生部的要求,在病歷歸檔后的1個月內可以修改原件的,但是現在醫患關系緊張,患者前往醫院要求,哪怕是歸檔1年的病歷一樣可以修改,我因為工作原因親眼看到過被保人找醫生修改病歷的。
 


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